הניתוח הצליח, החולה כמעט מת: מטופל בבית החולים הלל יפה שבחדרה עבר ניתוח והיה נתון בהרדמה. זמן קצר לאחר מכן הוא נכנס למצוקה נשימתית. רופא שהגיע לסייע, גילה שהסיבה לחנק היתה העובדה שמסכת ההרדמה שחוברה לפניו של המטופל היתה סגורה בפקק שקוף, כך שלא הגיע לגופו של המטופל חמצן. 

 

הפקק הוסר ולא נגרם נזק למטופל שנותח. התקרית התרחשה בתחילת ניתוח דחוף לכריתת תוספתן שנערך בשעות הלילה, לפני חודשים אחדים. בשלב שבו החלה הרדמתו, קיבל המטופל תרופה להרפיית שרירים, ולאחר מכן הבחין הרופא שבאופן חריג, רוויון החמצן בדם החולה ירד ב־40 אחוזים וישנה בעיה בהספקת החמצן לגופו. הוא הזעיק מרדים נוסף לסייע לו, והמרדים שהגיע זיהה שהמטופל חובר למסכת חמצן, אך מבלי שהוסר הפקק השקוף שבקצה הצנרת, כך שבפועל לא הוזרם חמצן לגופו. 

 

הסכנה בפילטר המסוים הזה היא האפשרות לחבר את הצנרת למסכת החמצן גם כאשר הפקק סגור, כפי שהיה במקרה הנוכחי.

האירוע דווח למשרד הבריאות, שהזהיר את בתי החולים משימוש במסכות דומות. בפילטר המדובר נעשה שימוש גם במחלקות לטיפול נמרץ ובמחלקות שבהן מאושפזים חולים מונשמים. 

מבית החולים הלל יפה נמסר בתגובה: "מדובר באירוע שבו לא נפגע איש. הצוות גילה ערנות יתרה ודיווח על המקרה להנהלת בית החולים. נתונים אלו הועברו הלאה, לשם התרעה לצוותים מטפלים עמיתים. זוהי ההתנהלות הראויה ביותר".