מהדו"ח עולה כי בנושא קריטי זה "גורם אחר גורם, מי במתכוון ומי בשוגג, ציטט קביעות חסרות יסוד השוללות כל אפשרות לקשר כזה, וזאת לכאורה ללא ביסוס אמיתי".
המבקרת קבעה עוד כי גם באיכילוב וגם
במשרד הבריאות"לא היה ניסיון כן" לברר את התהליך שעברה הילדה בבית החולים עד לפטירתה, וכי האמירות במסמכי בית החולים ובמשרד הבריאות בבדיקת הפרשה הן "כלליות, מגמתיות וחלקיות".
עוד קבעה המבקרת כי התנהלות איכילוב "מול הביקורת, שעיקרה התכחשות למכלול הממצאים, דרישה ומסכת לחצים לבטל את הדו"ח, ניסיון לקעקע את הסמכות והמקצועיות של הביקורת - מדברת בעד עצמה". הדו"ח נערך על ידי ציפי הלמן, מנהלת האגף לביקורת פנים במשרד הבריאות ובלה אברמוביץ, מנהלת בכירה באגף הביקורת.
שיר כהן היתה רק בת 12 כשהיא נפטרה, כחודש לאחר שעברה ניתוח להסרת גידול סרטני ממאיר שהתגלה בראשה. הניתוח בוצע ב־27 באוקטובר 2014 על ידי רופאים בכירים במחלקה הנוירוכירורגית ילדים
בבית החולים איכילובבתל אביב. ימים ספורים לאחר הניתוח מצבה החמיר והיא החלה לסבול מפריחה קשה שהתפשטה בכל גופה, מחום, מבחילות, מהקאות, מכאבי ראש ומבצקת מוחית. היא נותחה שוב והרופאים ניסו להציל אותה, אך למרבה הצער היא נפטרה ב־26 בנובמבר אותה שנה.
ביקורת נוקבת
כפי שנחשף במאי השנה ב"ישראל היום", החקירה החלה בעקבות תלונה של
הנוירוכירורגית ד"ר ליאנה עדני בני, שעבדה אז באותה מחלקה באיכילוב. הנוירוכירורגית פנתה בדצמבר 2014 להנהלות איכילוב ומשרד הבריאות בדרישה לחקור את הפרשה.
שיר כהן ז"ל השתתפה בניסוי רפואי שערכו רופאים בכירים במחלקה ובמסגרתו הם השתמשו בתכשיר מיוחד (5-ALAׂ) שנועד לסייע לרופא המנתח בהצלחת הניתוח על ידי זיהוי היקף הסרת הגידול הסרטני בזמן הניתוח. עד למקרה של כהן נעשה שימוש בתכשיר רק במבוגרים. התכשיר ניתן כתרופה בבליעה שגורמת לסימון של הגידול הסרטני. בניסוי
הסכמת הילדה "אינה רלוונטית". שיר כהן ז"ל
בדו"ח הועלתה
ביקורת נוקבת במיוחד על כך שהרופאים במחלקה הנוירוכירורגית ילדים לא דיווחו ולא שאלו את שיר על הסכמתה להשתתף בניסוי, ועל כך שהרופא הראשי בניסוי העז ואמר כי "הילדה אינה רלוונטית" לקבלת הסכמה להשתתפות בניסוי.
המבקרת דחתה בתוקף את ההסברים של איכילוב שלפיהם לא היתה חובה לקבל את הסכמת הילדה מאחר שהיא לכאורה "חסרת ישע", וציינה כי גם הלשכה המשפטית במשרד הבריאות קבעה כי הסבר זה "חסר יסוד".
בדו"ח עולה גם ביקורת על החלטת הוועדה לאישור ניסויים בבני אדם באיכילוב (ועדת הלסינקי) להתיר את המשך המחקר לאחר פטירתה של שיר.
אביה של שיר, חיים כהן, אמר ל"ישראל היום" כי "דו"ח הביקורת הוא רציני ונוקב ומעלה שורה של כשלים ומחדלים חמורים תוך ניצול המצוקה וחוסר הידיעה שלנו, וזו הפעם הראשונה זה ארבע שנים שיש סוף סוף התייחסות רצינית לתלונה של ד"ר עדני בני, ואולם יש נושאים קריטיים שחייבים עוד להיבדק וצריך למצות את הדין עם האחראים באיכילוב לכל מה שקרה".
מבית החולים איכילוב נמסר בתגובה כי כבר "שתי ועדות בדיקה חיצוניות, האחת ועדת־על של משרד הבריאות בראשותו של ד"ר בועז לב - משנה למנכ"ל משרד הבריאות ונציב קבילות הציבור - והשנייה ועדת בדיקה בלתי תלויה של אגף הרוקחות, קבעו באופן חד־משמעי שלא נפל שום פגם בהתנהלות בית החולים לגבי הניסוי המדובר ושצוות בית החולים פעל בהתאם לנהלים. לאור זאת, הדו"ח של מבקרת הפנים של משרד הבריאות - הוא דו"ח פרטי שלה, משולל כל יסוד ולא ראוי להתייחסות".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "מדובר במקרה מצער וטרגי והמשרד ביצע ביקורת מעמיקה על מנת לתקן את הצריך תיקון".
